CEZAR A. GALLETTI Jr.

1. INTRODUÇÃO

A violência e o trauma acompanham a evolução da humanidade. No último século a evolução industrial, a alta tecnologia, o aumento da velocidade dos meios de transporte e a verdadeira guerra civil dos conglomerados urbanos agravaram a problemática do trauma como doença no meio social (Gawryszewski et al, 2005; Mesquita Filho, 2003).

Na década de 1930, apenas 2% das mortes eram devidas à violência, em 1988 esse percentual subiu para 12,3% e atualmente representa 15% das causas de morte. Um crescimento de aproximadamente 30% na proporção de mortes por causas externas. Nos dados do MS, no ano de 1995, dos 839.877 óbitos, 114.887 foram devidos a causas externas e destes, 32,3% em razão de homicídios (GONÇALVES; RODRIGUES, 2001).

A partir das décadas de 60/70 houve uma alteração nas tabelas de morbi-mortalidade, diminuindo o percentual de mortes decorrentes de patologias infecto-contagiosas e doenças crônicas, iniciando um predomínio de óbitos decorrentes de causas externas (TRAUMAS) e patologias cardiovasculares.

A partir da década de 80 as mortes por causas externas (mortes não naturais) aumentaram, principalmente na faixa economicamente ativa das populações de todas as regiões metropolitanas. Desde 1989 a causa externa constitui a segunda causa de morte entre os brasileiros e a primeira causa na faixa etária dos cinco aos 39 anos (Souza, Minayo, 1994; Deslandes, Silva, 2000; Mesquita Filho, 2003). As causas externas tornaram-se um ônus significativo para as populações de todo o mundo. A diminuição da morbi-mortalidade é um dos principais desafios da Saúde Pública (Brasil, 2001).

No Brasil, a causa externa é um importante fator de utilização dos serviços de emergência e ocupação dos leitos hospitalares, no ano 2000 na rede SUS representaram 7,7% de ocupação dos leitos pelo país e 9,8% no Estado de São Paulo, ocorrendo um predomínio de quedas seguido por acidentes de transporte (Mello Jorge, Koizumi, 2004).

A mortalidade devido às causas externas na Região Metropolitana de São Paulo em 2004 foi de 14.511 óbitos, sendo que 49% das causas foram os homicídios e 18% acidentes de transporte. (Brasil, 2007a). Em 2003 foram registradas cerca de 8430 internações hospitalares no Sistema Público de Saúde no Município de São Paulo com as vítimas de acidente de transporte, gerando um custo aproximado de R$ 8 bilhões (São Paulo, 2004). No ano de 2006 ocorreram 57.718 internações devido a causas externas na rede SUS no Município de São Paulo (Brasil, 2007a).

No Brasil ocorrem aproximadamente 130 mil mortes por ano decorrentes de causas externas e cerca de quatro a cada dez leitos hospitalares são ocupados por vítimas de trauma (Organização Mundial de Saúde, 2002), para cada óbito em acidentes de trânsito existem cerca de quatro vitimas com seqüelas graves e 15 feridos (Brasil, 2007b).

Segundo o Dr. R. Adams Cowley, médico americano criador da famosa Unidade de Choque-Trauma denominada Shock Trauma Unit, em Baltimore-Mariland, “a sobrevivência de uma vítima de politraumatismo, está diretamente relacionada com a rapidez do tratamento cirúrgico definitivo. A principal causa de morte em conseqüência dos acidentes está diretamente relacionada com o estado de choque presente nas vítimas, que provoca a redução e até ausência da circulação no organismo, implicando fatalmente na perda da vida. Se o paciente, com lesões graves, adentrar na sala de cirurgia até uma hora após a ocorrência do acidente, a possibilidade de vir a falecer gira em torno de 15%, aumentando em dobro a cada hora perdida, para o início das medidas cirúrgicas emergenciais”.

Essa teoria foi mais tarde confirmada por Trunkey, médico pesquisador americano, que descreveu a distribuição tri-modal das mortalidades no trauma e demonstrou a diminuição de 30% da mortalidade com um atendimento rápido no local das emergências, realizado por equipes treinadas e o tratamento definitivo das vítimas em hospitais apropriados dentro da primeira hora após o acidente (Trunkey, 1983).

Segundo estudo realizado em Londrina com vítimas de acidente automobilístico ficou claro que quase a metade das mortes ocorreu na primeira hora, o que corrobora a teoria da “Golden Hour” ou “hora de ouro”, preconizada pelo PHTLS (“Prehospital Trauma Life Suport”).

Trabalhar dentro desse quadro da Golden Hour requer educação do povo, intervenção imediata do socorrista, padronização no atendimento tanto na fase pré-hospitalar como dentro das salas de emergências dos hospitais (Brasil, 2001, 2002a; Cowley, 2004).

A evolução no tratamento do acidentado mudou nos últimos anos com algumas descobertas como: assepsia e anti-sepsia, equipamentos de anestesia, antibioticoterapia, reposição volêmica, diagnóstico por imagem, suportes ventilatório e parenteral, padronização da reanimação, desfibriladores, conhecimento da imunologia no trauma, rapidez para atendimento no local do acidente com transporte adequado e rápido para o hospital.

A estabilização dos sinais vitais com vias aéreas permeáveis, ventilação adequada, oxigenioterapia, controle de hemorragias, reposição volêmica, imobilização e transporte adequado ao hospital são fatores primordiais na recuperação dos acidentados (Ehrenwerth et al, 1986; Baker, 1987).

Diante de tal realidade em relação à morbi-mortalidade por causas externas, provocados principalmente por acidentes de transporte e quedas, a necessidade de atendimento rápido e adequado no pré-hospitalar foi imperativa (Alves Junior, 1995).

2. DEFINIÇÕES RELEVANTES

2.1 Definições de urgência e emergência

Estas definições são controversas em alguns casos, e muitas vezes se confundem, mas segundo os vários autores temos os conceitos abaixo.

Emergências médicas são os problemas de saúde que necessitam de cuidados especializados e imediatos para evitar a morte ou complicações graves do indivíduo (FERNANDES, R.J. 2004).

Urgências médicas são as situações que afetam ou colocam em perigo a saúde de uma ou de mais pessoas (RODRIGUEZ, 2000; MORALES apud TACSI, 2003, p. 34).

O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, CFM em 1995, através da Resolução 1.451/95, definiu a urgência como sendo uma ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, diferenciando da emergência em que conceituou como a constatação médica de condições de agravo à saúde que implicam em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato (FERNANDES, R.J. 2004).

As urgências médicas podem ser conceituadas, de acordo com Martinez e Nitschke (2001), como um evento caracterizado como vital pelos indivíduos e/ou pela sociedade, e que apresenta uma gravidade considerada ameaçadora à integridade física ou psicológica da pessoa. As emergências são passíveis de tratamento, desde que reconhecidas e rapidamente instaladas as medidas terapêuticas.

O grau de urgência, segundo Martinez e Nitschke (2001), é uma combinação de vários fatores e muito complexa, onde não se trata apenas do conhecimento médico ou de patologias. A qualificação do grau de urgência está associada a dois grupos de fatores, sendo um deles médico e técnico e o outro social. O fator médico é analisado a partir da conjunção da gravidade e do tratamento, uma vez que uma urgência tem habitualmente diferentes níveis de gravidade, e subentende que os cuidados sejam prioritários a graus de complexidade diferentes. A gravidade e os cuidados são ponderados pelo tempo, pois quanto menor o tempo maior a urgência. Assim, a urgência médica é prioritária em relação a certos pacientes, porque sua patologia evolui muito rapidamente para estados graves, sendo esta uma das razões que delimitam a organização dos cuidados de urgência. Outro aspecto a considerar é a definição sociológica de urgência, quando trata da noção de prioridade ou de conflito de status social de uma urgência em relação à outra (FERNANDES, R.J. 2004).

Outros autores relatam que o principal objetivo dos serviços de emergência é diminuir a morbi-mortalidade e as seqüelas incapacitantes, para tanto é preciso garantir os elementos necessários para um sistema de atenção de emergência relacionado a recursos humanos, infra-estrutura, equipamentos e materiais, de modo a assegurar uma assistência integral, com qualidade aceitável e contínua (MORALES; GARCIA-CASTRILLO; DEL BUSTO apud TACSI, 2003, p.36).

2.2 Emergências Traumáticas

Segundo publicações da ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS), de 12 de maio de 2003, verifica-se uma triste realidade ao mostrar que os traumas matam mais de cinco milhões de pessoas por ano, na proporção de uma para cada 10 mortes no geral. Dez milhões de pessoas visitam os departamentos de emergência anualmente em decorrência de agravos de natureza traumática, desencadeados por diversos fatores intencionais como as guerras, suicídios, homicídios, e de fatores involuntários como colisões em rodovias, afogamentos, quedas, afetando pessoas de todas as idades e grupos econômicos.

Em termos econômicos, os custos associados com cirurgias, hospitalizações prolongadas, e longo tempo de reabilitação aliado aos custos da perda de produtividade, representam bilhões de dólares a cada ano (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003).

Para o MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS), os acidentes e a violência representam um conjunto de agravos à saúde, que podem ou não levar a óbito, sendo resultante de causas acidentais e/ou intencionais. Esse conjunto de eventos consta na Classificação Internacional de Doenças, CID (OMS, 1985 e OMS, 1995) – sob a denominação de Causas Externas que incluem todos os tipos de lesões e envenenamentos, como ferimentos, fraturas, queimaduras, intoxicações, afogamento, entre outros (BRASIL, 2001a).

A este respeito Santos e Santos Jr. (2001) afirmam que o trauma tem um perfil sócioeconômico bem delineado provocando no Brasil, em 1999, 130.000 mortes e um número três vezes maior de invalidez permanente. Segundo dados do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), o trauma gerou, em 1977, um gasto global de R$ 84 bilhões. Em 1998 o CRM, aponta que os custos da violência no continente em 1997 representaram R$ 168 bilhões por ano e em alguns países representam até 14% do produto interno bruto (PIB) (FERNANDES, R.J. 2004).

Este cenário é confirmado por Oliveira; Parolin e Teixeira Jr. (2002) que consideram o trauma como a terceira causa de mortalidade, depois das doenças cardiovasculares e do câncer. Entretanto, estatísticas mais recentes apontam as lesões externas ocupando o segundo lugar no ranking das causas de morte em alguns centros. Como Neto e Gomes (2001), consideram o trauma como uma pandemia contemporânea, como a doença mais significativa em perda de anos de vida produtivos.

Segundo Queiroz (2001), a incidência de trauma no Brasil aumenta a cada dia, mês e ano. No Brasil, o trânsito mata oito vezes mais do que nos Estados Unidos da América (EUA), cinco vezes mais do que no Japão e na Inglaterra, três vezes mais do que na França e Alemanha. Isto demonstra não estar somente associado aos fatores correspondentes ao crescimento da população e ao crescimento do número de veículos, e sim, em grande parte, associado à exposição ao risco. Por sua vez, deixa clara a ligação ao comportamento das pessoas frente a uma situação, ao grau de prudência, à maneira de agir e à maneira de sentir, as quais refletem na forma de conduzir os veículos.

O Brasil apresenta o maior índice de mortes em todo o mundo, com 25,9 vítimas anuais para cada grupo de 10.000 veículos. De 1963 a 1972 – a população cresceu 29%, a frota de veículos cresceu 153%, o índice de acidentes 381% e o número de vítimas fatais 212% (QUEIROZ, 2001).

No Brasil, o trauma é a primeira causa de morte quando consideramos a faixa etária de 1 a 40 anos, sendo predominante dos 20 aos 29 anos de idade, e em vítimas do sexo masculino (OLIVEIRA; PAROLIN; TEIXEIRA JR., 2002).

No Estado de São Paulo os dados são mais alarmantes ainda. No ano de 1997, as doenças do aparelho circulatório foram responsáveis por 30,8% dos óbitos, as neoplasias por 14%, e as causas externas, como a terceira causa de óbito, com 13,9%. Foram seguidas pelas doenças do aparelho respiratório com 10,7% e 5,6% por doenças infecciosas e parasitárias. Considerando a população do sexo masculino, as causas externas ocupam o segundo lugar entre todas as causas de mortalidade com 19,6%. Quando a análise leva em consideração a faixa etária compreendida entre 1 a 49 anos, o número de óbitos decorrentes de causas externas ocupa o primeiro lugar em relação às demais causas no estado de São Paulo (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA et al., 1998).

2.3 Emergências Clínicas

Bem como as patologias traumáticas, os agravos clínicos merecem ser estudados do ponto de vista das urgências, pois estão entre as primeiras causas de morbi-mortalidade no mundo e no Brasil, com destaque para as doenças cardiovasculares.

Segundo a OMS, o avanço dos agravos clínicos, é motivo de preocupação, pois tem sido demonstrado um crescimento contínuo da incidência de doenças cardiovasculares, com uma estimativa de 17 milhões de óbitos a cada ano, destacando-se as isquemias cardíacas e cerebrais (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2004b).

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das doenças mais comuns nos serviços de emergência, corresponde a terceira causa de mortalidade nos EUA, e é responsável por um custo médio de 19 bilhões de dólares/ano, considerando a perda de produtividade e despesas médicas secundárias à sua morbidade. Aproximadamente 500 mil pessoas apresentam um AVC novo ou recorrente a cada ano, dessas 150 mil morrem (OLIVEIRA; ANDRADE, 2001; BRAGA et al., 2003).

Estudos em diversos países têm demonstrado as vantagens do uso do desfibrilador externo automático ou semi-automático, associados a manobras de suporte básico, na sobrevida dos pacientes vítimas de parada cardio-respiratória (PCR) em ambiente extra-hospitalar (CASACCIA et al., 1995; TIMERMAN et al., 1998).

Nos EUA, em 1984, e na Alemanha, em 1997, foi comprovado que cuidados de ressuscitação cardiopulmonar pré-hospitalar, combinados à instalação de medidas que garantam a permeabilidade das vias aéreas, como a intubação endotraqueal e transporte rápido para centros de estabilização clínica, podem representar medidas eficientes na ressuscitação das vítimas de agravos clínicos e traumáticos podendo representar o limite entre a vida e a morte (COPASS et al., 1984; REGEL et al.,1997).

Na Espanha, estudiosos tecem considerações sobre a importância da assistência pré-hospitalar realizada por unidades móveis de emergência, a pacientes com síndromes coronarianas agudas, que requerem atendimento por equipe treinada, com intervenções medicamentosas e realização de eletrocardiograma (AGUAVIVA et al., 2000; AGUAYO et al., 2001).

No Brasil, os agravos clínicos são responsáveis pela primeira e segunda causa de óbito. Segundo o DATASUS, das causas de mortalidade cardiovascular em 1996, 23% corresponderam a infarto agudo do miocárdio (IAM), 25% foram decorrentes de acidente vascular cerebral, 9% a hipertensão arterial e os 43% restantes foram relacionados a outras lesões (FERREIRA, 1999; RIBEIRÃO PRETO, s.d.).

Em 1997, as doenças do aparelho circulatório em indivíduos com mais de 40 anos, foram responsáveis pela maioria das causas de internação. As neoplasias constituíram a segunda causa de internação dos 40 aos 69 anos (FERREIRA, 1999).

No estado de São Paulo, a distribuição da mortalidade em 2000, segue o padrão internacional, sendo as doenças do aparelho circulatório responsável por 33,3%dos óbitos, as neoplasias por 17%, as causas externas por 15%, as afecções do aparelho respiratório por 9%, as patologias do aparelho digestivo por 5,7%, as doenças infecto parasitárias por 4,9%, e as demais causas corresponderam a 10,4% (AZEVEDO, 2002).

Na visão do MS, o desenvolvimento da tecnologia, o avanço da ciência, as medidas de prevenção às doenças cardiovasculares, às neoplasias e as causas externas, ainda não foram suficientes para modificar o perfil epidemiológico dessas doenças, estimulando novas estratégias de planejamento das ações de saúde (BRASIL, 2001a).

3. SISTEMAS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

O Atendimento Pré-Hospitalar (APH) é um tipo de atenção à saúde recente no Brasil e deve fazer parte integrante dos sistemas de assistência às urgências e emergências. No Brasil o modelo adotado sofreu influência de dois modelos com conceituações distintas, o americano e o francês.

3.1 Modelo Americano

O desenvolvimento do Sistema de Emergências Médicas (EMS), nos EUA, se fortaleceu em 1966, após a publicação de uma pesquisa intitulada “Morte e Deficiência por acidentes: Uma doença negligenciada pela sociedade moderna”, alertando para a inadequação do atendimento pré-hospitalar naquele país. Mostrou índices estatísticos da qualidade de vida dos sobreviventes e a recuperação das vítimas de acidentes envolvendo traumas e choques, quando atendidas de forma adequada. A partir desta publicação, o governo americano determinou que as entidades governamentais de Segurança Rodoviária desenvolvessem um sistema de atendimento em emergências que fosse realmente eficiente, caso contrário o governo reduziria um percentual dos fundos para manutenção das rodovias federais (FERREIRA, 1999).

Em 1968, foi criado o número telefônico único 911, centralizando todos os chamados de emergência. As emergências médicas são direcionadas para o profissional da área, que avaliará a ocorrência e enviará a equipe mais adequada, de acordo com os recursos, organização e protocolos pré-estabelecidos pelos médicos responsáveis, em cada região (FERREIRA, 1999).

Segundo Azevedo (2002), a Academia Nacional de Ciências dos EUA realizou, nos anos 70, um estudo comparativo entre vítimas da guerra do Vietnã e vítimas de trauma nas grandes cidades americanas. Encontrou maior sobrevida dos soldados, justificado por um atendimento imediato após a lesão, enquanto que as vítimas civis eram apenas transportadas aos hospitais, sem qualquer atendimento inicial. Este estudo evidenciou a importância do atendimento no local do evento, com intervenções básicas para a manutenção da vida, e impulsionou a implementação de sistemas organizados de emergência nas grandes cidades americanas.

Em 1982, o Departamento de Transporte Americano apresentou os resultados de um estudo realizado entre 1966 e 1981, sobre a diminuição dos índices de mortalidade pré-hospitalar de vítimas de acidente de trânsito, no qual foi constatada uma relação entre a queda da mortalidade e a implantação do serviço de APH – EMS (AZEVEDO, 2002).

O APH americano é realizado por profissionais não médicos, que atendem às vítimas de trauma e às emergências clínicas, particularmente a parada cardíaca. Atualmente, naquele país, existem dois sistemas que se complementam: o “Emergency Medical Systems” inspirado no modelo de Belfast, em que o controle médico se efetiva na elaboração e supervisão dos protocolos de atuação, e eventualmente nas ações pré-hospitalares de maior gravidade, quando as equipes de emergência têm necessidade de distanciar-se dos protocolos, e o “Trauma Systems” (MOORE et al. apud FERREIRA, 1999, p.37).

A assistência às emergências, nos EUA, é exercida por quatro categorias de profissionais distintas, com grandes variações regionais, que são:

- socorrista ou “first-responder”, representados pelos bombeiros, policiais ou mesmo cidadãos comuns, treinados nas técnicas de reanimação cardio-respiratória básica;
- técnico médico de emergência de ambulância ou técnico de emergência básica;
- técnico médico de emergência intermediário;
- técnico médico de emergência paramédico.

Suas ações variam de acordo com a capacidade e o grau de conhecimento dos profissionais, os quais são autorizados a realizar diferentes atividades e procedimentos, conforme a categoria a que pertencem e a protocolos previamente estabelecidos. A integração desses diferentes níveis de assistência depende da organização e dos recursos locais de cada região. Nas áreas rurais, os serviços dispõem somente de técnicos que realizam o suporte básico. Nas áreas urbanas, além do suporte básico, dispõem do suporte avançado realizados por paramédicos. (GOMEZ; NEIRA, 1996; STOUT; GABRAM et al.; KUHEL apud FERREIRA, 1999).

Gomez e Neira (1996) relatam que, assim como nos EUA, em outros países europeus a sobrevida dos traumatizados em acidentes de trânsito tem sido elevada em decorrência das ações das equipes de paramédicos que, em conjunto com bombeiros capacitados e legalmente autorizados, realizam manobras avançadas de reanimação, como a intubação traqueal. A Alemanha é um dos países onde melhor funciona o sistema protocolar de atenção regional a traumatizados. Prima pela instalação e distribuição estratégica de centros especializados próximo às principais autopistas, possibilitando rápido transporte pré-hospitalar, com demora máxima de 30 minutos para chegar a um centro de referência.

3.2 Modelo Francês

O sistema francês, também chamado de Sistema de Ajuda Médica de Urgência (SAMU), se iniciou nos anos 60, com um enfoque voltado para os recursos hospitalares e inter-hospitalares, pois naquela época, os médicos começaram a constatar a desproporção entre os meios modernos, colocados à disposição de feridos no hospital, e os meios arcaicos utilizados na fase pré e inter-hospitalares. Foi proposto, então, que a equipe médica se deslocasse ao local da ocorrência para iniciar a assistência o mais rápido possível (FONTANELLA; CARLI; LARENG, 1992).

O sistema francês tem características específicas, por ser financiado pela seguridade social, com contribuição obrigatória de todo cidadão. O setor público é composto por hospitais de diferentes graus de complexidade, e a assistência ambulatorial é, em sua grande parte, oferecida pelo setor privado, por meio dos médicos generalistas, instalados em seus próprios consultórios, ou por associações médicas, que prestam assistência diretamente no domicílio dos pacientes. Quando há necessidade de transporte rápido para o hospital, acionam, de acordo com a gravidade do caso, uma ambulância privada ou uma Unidade Móvel Hospitalar (UMH) (FERREIRA, 1999).

Na França, todas as solicitações de ajuda médica são direcionadas para o Centro de Controle de Operações (Centro 15), com um número específico para emergências em saúde, na qual o solicitante sempre recebe uma resposta médica. O sistema se originou com o objetivo de prestar assistência rápida aos acidentados do trânsito, aprimorando-se ao longo dos anos para imprimir mais rapidez no início do tratamento. Aos poucos, este serviço se constituiu em uma forma de articular a rede pública hospitalar como um todo, racionalizando o acesso aos serviços de urgência (FONTANELLA; CARLI; LARENG, 1992).

Este sistema é baseado em seis princípios, a saber: o auxílio médico urgente é uma atividade sanitária; as intervenções no local devem ser rápidas, eficazes e com meios adaptados; a abordagem de cada caso deve ser simultaneamente médica, operacional e humana, as atribuições são definidas por profissionais e a coordenação da equipe deve ser estabelecida de forma clara; a qualidade dos resultados depende, em grande parte, do nível de competência dos profissionais e finalmente a ação preventiva deve ser um complemento da ação de urgência (REZENDE, s.d.).

Em 1992, o Sistema de Atendimento Médico de Urgência na França, com seus 96 centros de recepção de chamados, realizaram 2.000.000 transações, sendo distribuídas da seguinte forma: 20% foram supridas com informações/conselhos; 28% requereram o envio de um médico generalista de plantão, 24% necessitaram do envio de uma ambulância simples e 28% exigiram o envio de uma UMH. Destaca-se que as enfermeiras são profissionais com experiência, muitas delas especialistas (auxiliares de anestesia e reanimação). Todos os profissionais recebem uma formação complementar para atuarem em uma UMH (MARTINEZ; MORANO, 1995; REZENDE, s.d.).

O modelo francês é centralizado numa rede de comunicações e baseado na regulação e no atendimento médico às urgências. Todas as chamadas são analisadas por médico, que define a resposta mais eficiente, maximizando os recursos médicos disponíveis. Esta experiência vem sendo validada há anos, mostrando ser um importante instrumento para as ações em saúde, uma vez que permite o conhecimento das necessidades reais do paciente, e dos recursos disponíveis à prestação da assistência, dentre outras informações, possibilitando o gerenciamento da demanda. Em função destas características, o sistema francês tem servido de modelo para a construção dos serviços brasileiros.

3.3 Modelo Brasileiro

No Brasil, existem diferentes modelos de atendimento às emergências, estruturados conforme o perfil quantitativo e qualitativo da população assistida. Todos os sistemas são integrados dentro de uma mesma lógica, contemplando medidas preventivas, redes de atendimento pré-hospitalar, serviços assistenciais hospitalares hierarquizados e centros de reabilitação (MARTINI, 2001).

Gonçalves e Rodrigues (2001) enfatizam que estas etapas do atendimento, devem se integrar de modo efetivo, a fim de reafirmar o conceito de sistema de atendimento. Oliveira; Parolin e Teixeira Jr. (2002), acrescentam que além das etapas citadas, devem ser considerados o planejamento de atendimento a catástrofe e grandes desastres.

No Brasil o Sistema de Atenção Integral à Saúde é composto por vários níveis de assistência procurando contemplar ações dos níveis mais simples aos mais complexos, respectivamente, primário, secundário e terciário. Historicamente, prevaleceram modelos de atenção às urgências, centrados na assistência curativa, que é essencialmente realizada em prontos socorros e hospitais.

No Estado de São Paulo, a partir de 1988, foi criado o Projeto Resgate, que foi implantado através de um acordo operacional entre as Secretarias de Segurança Pública e da Saúde, através da resolução SS/SSP 42 de 22/05/89. Tal projeto teve operacionalização plena a partir de 1990 onde além das 36 Unidades de Resgate (UR), 2 Unidades de suporte Avançado (USA) e 1 helicóptero começaram a realizar os resgates dos acidentados em vias públicas e passou-se também a regionalizar e hierarquizar a rede hospitalar de destino para os pacientes atendidos.

4. LEGISLAÇÃO BRASILEIRA

Paralelamente ou, até mesmo, em decorrência desses eventos científicos de abrangência política, medidas foram sendo criadas para permitir uma uniformidade técnica e legal, respaldando as ações adotadas em urgência e emergência (FERNANDES, R.J. 2004).

Em 1990, o MS criou o Programa de Enfrentamento às Urgências e Trauma tendo como objetivo reduzir a incidência e a morbi-mortalidade por agravos externos (TACSI, 2003).

A Portaria do Centro de Vigilância Sanitária CVS-9, de 16 de março de 1994, foi a primeira a estabelecer os diversos níveis de transporte e atendimento de acordo com a gravidade do caso, e critérios para a padronização das viaturas (BRASIL, 1994).

Logo após, o CFM (1995), considerando a necessidade de organização dos sistemas de atendimento hospitalar e a existência de serviços pré-hospitalares de urgência/emergência, aprova a Resolução n.º 1.451 de 10 de março de 1995.

Considerando as dificuldades do atendimento hospitalar, o MS publica em 9 de junho de 1998, a Portaria MS/GM n.º 2.329, instituindo o Programa de Apoio à Implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar para Atendimento de Urgência e Emergência (BRASIL, 2001a).

O MS através das Portarias n.º 3.564 e 3.566 de 02 de setembro de 1998 instituem o Comitê Técnico Científico de Assessoramento ao Grupo Técnico para Acidentes e Violência subordinando as atribuições da área técnica à Secretaria de Política de Saúde (BRASIL, 1998a, b).

Nessa perspectiva, em 4 de setembro de 1998, o CFM aprova a Resolução n.º 1.529, que normatiza a atividade médica na área de emergência na sua fase pré-hospitalar, definindo ainda a chamada Regulação Médica das Emergências como o elemento orientador da atenção pré-hospitalar.

A Central de Regulação Médica consiste em uma forma organizada de responder adequadamente a toda situação de urgência que necessite de meios médicos ou não, possibilitando a racionalização de recursos, funcionando assim como a coordenadora e disponibilizadora do atendimento pré-hospitalar à população local, cabendo-lhe algumas funções: avaliação técnica da gravidade das solicitações de socorro; administração dos meios disponíveis para prestação do atendimento e definição e articulação com a unidade de saúde que irá receber o paciente (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – CFM, 1998).

Dentro do contexto regulatório, o MS publicou em 24 de junho de 1999, a Portaria n.º 824 que trata da normatização do APH no País. Esta Portaria foi revogada em 1 de junho de 2001 e substituída pela Portaria n.º 814/GM que além de normatizar o APH móvel de urgências já existente, bem como dos que venham a ser criados, estabelece o conceito geral, os princípios e as diretrizes da Regulação Médica das Urgências (BRASIL; 1999, 2001b).

Em conformidade com essa proposta o CFM (2000) também aprova a Resolução n.º 1.596 de 7 de junho de 2000, na qual regulamenta as responsabilidades técnicas, atribuições, e competências do serviço de transporte aeromédico. Simultaneamente o extinto Ministério da Aeronáutica aprova a IAC 3134, que normatiza o transporte aéreo de enfermos como complementação da normativa do CFM.

Ainda na tentativa de respaldar todos os profissionais que desenvolvam, ou possam vir desenvolver suas atividades no APH, é aprovado em 17 de outubro de 2000, a Resolução n.º 354/2000 que dispõe sobre a assistência farmacêutica em APH às urgências e emergências (CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA-CFF, 2000).

Frente às necessidades identificadas, o MS, utilizando-se de instrumentos baseados nas estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos, bem como na adequação das ações relativas à assistência, recuperação e reabilitação, aprova, em 16 de maio de 2001 a Portaria 737/GM, que determina a Política Nacional de Redução da Morbi-mortalidade por Acidentes e Violência (BRASIL, 2001a).

Paralelamente às legislações publicadas pelo MS, CFM, e CFF, o Conselho Federal e Regional de Enfermagem adota as seguintes resoluções e decisões:

- Resolução n.º 225 de 28 de fevereiro de 2000, que dispõe sobre o cumprimento de prescrição medicamentoso-terapêutica à distância.
- Decisão COREN-SP-DIR/01/2001 de 22 de março, que regulamenta a assistência de enfermagem em APH e demais situações relacionadas com o suporte básico e avançado de vida.
- Resolução COFEN-260/2001 de 12 de julho, que fixa as especialidades de enfermagem, de competência do enfermeiro, na qual contempla o APH.

Frente aos avanços das atividades do APH, o MS, tendo como política nacional a redução da morbi-mortalidade por acidentes e violências, aprovou a Portaria n.º 2.048/GM em 5 de novembro de 2002, que dispõe sobre o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgências e emergências, estabelecendo os princípios e diretrizes, as normas e os critérios de funcionamento, a classificação e o cadastramento desses serviços. Estabelece normas para a elaboração dos planos estaduais de atendimento e de regulação médica das urgências e emergências, normaliza os atendimentos pré-hospitalar fixo, pré-hospitalar móvel e hospitalar, o transporte inter-hospitalar e a criação de núcleos de educação de emergência e urgência. Para atender a essas diretrizes a portaria apresenta ainda a proposta de grades curriculares mínimas para a capacitação de recursos humanos nessa área (BRASIL, 2002b).

Finalmente, a Portaria n.º 1.863/GM, de 29 de setembro de 2003, institui a Política Nacional de Atenção às Urgências, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão, e a Portaria n.º 1.864/GM, editada na mesma data, institui o componente pré-hospitalar móvel por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro: SAMU – 192.

Esta última Portaria é ampla, estabelecendo delineamentos acerca do financiamento para investimento e custeio do componente pré-hospitalar, com normas determinadas para custeio de recursos humanos, físicos e materiais, bem como critérios de acompanhamento e avaliação das ações. Quanto às medidas de regulação da atenção às urgências, explicita os papéis e responsabilidades dos gestores do SUS. Define a estrutura e as responsabilidades no âmbito dos Comitês Gestores, fazendo menção à formação dos núcleos de educação em urgência. Determina a elaboração de diagnósticos de saúde dentro do planejamento da operação dos Sistemas de Atenção às Urgências e finalmente padroniza os veículos, equipamentos, bem como uniformiza as equipes (BRASIL, 2003b).

5. O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR – APH

Acidente aeronáutico na zona norte em 2007. Nesta foto podem-se observar os Tripulantes em socorro às vítimas da anv PT-OVC acidentada nas imediações do Campo de Marte, logo após a decolagem. Fonte: Arquivo pessoal do Enfermeiro Tripulante do GRPAe Sgt. Della Mônica

 O APH pode ser definido como toda e qualquer assistência realizada, direta ou indiretamente, fora do âmbito hospitalar, com o intuito de dar a melhor resposta à solicitação de ajuda ao usuário. Essa resposta pode variar de um simples conselho ou orientação médica ao envio de uma viatura de suporte básico ou avançado ao local da ocorrência, visando à manutenção da vida e/ou a minimização das seqüelas (LOPES; FERNANDES, 1999a).

Segundo o MS, o APH é classificado em fixo e móvel. O APH fixo é a assistência prestada ao usuário, num primeiro nível de atenção, através das unidades básicas de saúde, unidades do Programa de Saúde da Família (PSF), Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapia ou unidades não-hospitalares de atendimento às urgências e emergências (BRASIL, 2002b).

O APH móvel pode ser definido como sendo “o atendimento que procura chegar precocemente à vítima após ter ocorrido o agravo à sua saúde (clínico, cirúrgico, traumático, ou psiquiátrico), com risco de sofrimento, seqüelas ou morte, necessitando, portanto, de socorro ou transporte adequado para um serviço de saúde” (FERNANDES, R.J. 2004).

Denomina-se de APH móvel primário, o socorro fornecido diretamente ao pedido de um cidadão, e secundário quando a solicitação partir de um serviço de saúde, no qual o paciente esteja recebendo o primeiro atendimento, necessitando ser conduzido a outro serviço de maior complexidade (BRASIL, 2002b).

O APH móvel primário compreende três etapas distintas de igual importância. A primeira corresponde ao atendimento realizado na cena do evento, seguida pela assistência durante o transporte até o hospital de referência, e finalmente a chegada ao hospital (PAVELQUEIRES, 1997).

O APH móvel objetiva estabilizar as condições vitais, evitando a morbi-mortalidade, por meio de condutas adequadas durante a fase de estabilização e transporte, assim como as hiatrogenias que possam culminar com adventos variados desde as incapacidades físicas temporárias ou permanentes até a morte (PAVELQUEIRES, 1997).

A esse respeito Pavelqueires (1997) assinala que para atingir os objetivos é preciso que o sistema de APH disponha de viaturas básicas e avançadas sendo estas aéreas ou terrestres, com medicamentos, equipamentos, materiais para resgate e estabilização das vítimas, sistemas eficientes de radiocomunicação que permita contato da cena do evento com as equipes da central, rede hospitalar hierarquizada e organizada, e equipe capacitada a exercer atividades em ambientes extra hospitalares dispondo de protocolos de atendimento os quais devem ser conhecidos e seguidos por toda equipe.

Soares; Almeida e Gonçalves (1996) referem-se aos componentes do sistema conforme, Pavelqueires (1997), acrescido da necessidade de reciclagem permanente e supervisão com controle de qualidade.

Na opinião de Ribeiro (2001), outro aspecto importante a ser considerado no APH, é o conhecimento da categorização das vítimas através da aplicação dos escores de trauma (escala de coma de Glasgow e o índice de trauma Score), que permitem classificar o paciente, de acordo com o grau de comprometimento e encaminhá-lo adequadamente, bem como promover avaliações subseqüentes, possibilitando estabelecer a evolução do estado do doente, facilitando e contribuindo no processo de triagem das vítimas.

O APH, segundo Eidi et al. (s.d.), deverá obedecer a cinco princípios básicos: a intervenção no local da ocorrência deve ser rápida, segura e eficaz; o estabelecimento da responsabilidade de cada profissional e das inter-relações deve ser claro; a garantia da qualidade da assistência está diretamente relacionada à competência dos profissionais e do desenvolvimento do trabalho em equipe; as ações preventivas e educativas fazem parte das ações de urgência; os profissionais envolvidos devem ter conhecimento do Código de Ética, da Lei do Exercício Profissional, de acordo com a sua formação acadêmica e função desempenhada, assim como do Código Nacional de Trânsito, e Código Penal.

No contexto do APH, as ações são divididas em suporte básico e avançadas de vida. O suporte básico de vida é definido como sendo a estrutura de apoio oferecida a pacientes com risco de morte desconhecido, promovida por profissionais de saúde, por meio de medidas conservadoras não invasivas, tais como: imobilização cervical, compressão de sangramento, curativos oclusivos, imobilização em prancha longa. O suporte avançado de vida corresponde à estrutura de apoio oferecida a pacientes em risco de morte, promovida por profissionais médicos, por intermédio de medidas não-invasivas ou invasivas tais como: intubação endotraqueal, toracocentese, drenagem de tórax, pericardiocentese, acesso venoso, etc. (BRASIL, 2001a).

A assistência exercida pelos profissionais de saúde do APH está centrada em agravos de natureza clínica ou traumática, porém quando analisamos as lesões presentes nos pacientes politraumatizados, constatamos que, segundo a curva de mortalidade por trauma, o APH passa a ser de grande valia principalmente no segundo pico de morte, aquele que ocorre entre os primeiros minutos e algumas horas após o acidente. As lesões potencialmente reversíveis, são melhor tratadas quando atendidas neste espaço de tempo. A atuação dentro da chamada Hora de Ouro ou ”Golden Hour”, dá prioridade para as medidas terapêuticas mais emergentes (FERNANDES, R.J. 2004).

Segundo Whitaker; Gutiérrez e Koizumi (1998); Malvestio (2000); Morais e Malvestio (2001), o relógio é um dos maiores inimigos para os atendimentos e os fatores como: horário do dia, trânsito, distribuição das ambulâncias e local para onde o paciente será encaminhado, influenciam diretamente no tempo de atendimento pré-hospitalar, e os profissionais do APH buscam melhorar suas médias. Os tempos ideais são de seis minutos para a chegada até a vítima, atendê-la em oito e deixá-la no hospital em cinco minutos. Em outros países o tempo de socorro é menor, pois existem locais em que cada ambulância atende um raio de cinco quilômetros de abrangência.

Além do fator tempo, o salvamento de pacientes politraumatizados exige materiais, equipamentos e equipes múltiplas, organizadas e experientes que devem abordar as vítimas rápida e eficientemente nas várias fases: do resgate à reanimação e da avaliação ao tratamento definitivo. A organização do sistema de saúde, com a regionalização de centros capazes de atender e dar continuidade ao processo iniciado na cena do acidente, permitindo o tratamento definitivo dentro da primeira hora da ocorrência é outro fator importante a ser considerado (SOARES; ALMEIDA; GONÇALVES, 1996; PAVELQUEIRES, 1997; SANTOS; SANTOS JR., 2001).

A qualificação das equipes e a experiência prévia na área de emergência são fatores primordiais que estão diretamente relacionados ao sucesso do atendimento, enfatizando a importância de cursos específicos para as equipes de resgate pré-hospitalar (DANTAS; SEIXAS, 1998; CIOFF, 2001; FONSECA, 2003).

Segundo Shapiro (2000), o APH pode representar uma diferença na sobrevida dos pacientes, contudo existem poucos trabalhos que demonstram a eficiência desta nova modalidade de assistência.

6. O TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR

Outra modalidade de assistência às urgências / emergências é o transporte inter-hospitalar, que pode ser definido como a transferência de um paciente de um centro a outro, que poderá ocorrer quando os benefícios esperados para o paciente crítico excederem os riscos inerentes ao transporte e, também, quando o hospital de origem não dispõe de recursos materiais, estruturais e de pessoal que supram as necessidades do paciente (PEREIRA JR; NUNES; BASILE-FILHO, 2001).

6.1 O Transporte Inter-Hospitalar Aéreo

A partir dos anos 80, com o aumento dos acidentes e a necessidade de um sistema de atendimento pré-hospitalar, principalmente nos conglomerados urbanos, ocorreu a parceria das Secretarias de Saúde e de Segurança Pública sendo criado o Sistema Resgate (Wilke, 1995).

Neste contexto, o helicóptero é uma ferramenta importante para o atendimento, triagem e transporte rápido dos pacientes graves aos hospitais de tratamento definitivo (Canetti et al, 1994). Na literatura nacional trabalhos científicos sobre pacientes acidentados aerotransportados praticamente inexistem.

Os fatores tempo, distância, acessibilidade e gravidade do paciente, são importantes na decisão de enviar o helicóptero ao local do acidente e o benefício é inquestionável.

Nesta foto observa-se a aeronave de Resgate Aeromédico da PMESP e seus kits de materiais e equipamentos utilizados nos atendimentos de APH. Fonte: arquivo fotográfico do GRPAe