Pequenos erros e concessões ocorrem com frequência no nosso cotidiano, sem nenhum resultado mais sério. Muitas vezes passando despercebidos até para quem os cometeu, apenas detalhes de um dia bem sucedido. Pular um item do check-list, esquecer de conferir a meteorologia, um pequeno engano durante o cálculo do combustível, um pouso “praticamente” no limite, deixar de calcular o CG, enfim, cada organização possui a sua própria lista de exemplos.
Será que damos a devida atenção a esses pequenos “detalhes”, aparentemente sem importância?
A leitura de um relatório de investigação pós-acidente aeronáutico normalmente revela várias pequenas falhas que precederam a catástrofe e foram decisivos na sua materialização.
Uma leitura superficial revelaria a terrível “falta de sorte” que os envolvidos tiveram. Justamente naquele dia vários erros se combinaram de uma forma que ninguém poderia imaginar. Contudo, uma análise mais crítica poderia revelar que essas pequenas falhas aconteciam diariamente, sem consequências. Eram considerados “apenas detalhes” em um mundo de assuntos mais importantes a serem resolvidos.
É interessante notar que poucos SGSOs implantados na aviação geral atingiram maturidade suficiente para tentar
identificar os pequenas erros que ocorrem diariamente nas operações, sendo capazes de evitar que essas falhas evoluam.
Trabalhar nesse nível de prevenção de acidentes exige conscientização, comprometimento e participação de todos
os envolvidos na operação.
Esse é um grande desafio para os operadores da aviação geral: como impedir que
uma combinação infeliz de “detalhes sem importância” resulte em um evento extremamente infeliz?
Fonte: Boletim ANAC Segurança em Foco 003/14
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