A cultura organizacional de segurança de voo e as boas decisões

Por que, apesar das melhorias contínuas na segurança dos serviços aeromédicos com helicópteros (HEMS), acidentes evitáveis continuam a acontecer?

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As operações de helicópteros aeromédicos continuam a melhorar a sua segurança de voo focando no treinamento em simuladores, uso de óculos de visão noturna e novas tecnologia para navegação e conhecimento do terreno. Mas por que ainda temos tantos acidentes devido à perda de controle voando em condições meteorológicas de voo por instrumentos (IMC)?

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Muitos acidentes que ocorrem se enquadram nesta categoria. A perda de controle após entrar em condições de baixa visibilidade acaba sendo fatal em muitos desses acidentes com helicópteros.

Para começar, vamos voltar ao básico. Voar em condições IMC pode ser perigoso, pois a referência visual externa é perdida sem uma preparação para a transição para um voo de regras de voo por instrumentos (IFR). Podemos não perceber o quanto dependemos de referências visuais externas, mas descobrimos muito rapidamente quando essas referências visuais não estão mais lá. A característica “inadvertida” desses tipos de acidentes torna tudo ainda pior, porque não estávamos esperando ocorrer essa falta de visibilidade. Portanto, podemos não estar preparados para responder à situação. Esta é uma condição muito perigosa e que freqüentemente leva à tragédia.

Sentindo a pressão

A preparação do pré-voo, incluindo uma avaliação meteorológica criteriosa, é crítica para tomar se tomar uma boa decisão. Existem ferramentas e recursos para tornar isso mais fácil, mas ainda assim a decisão de ir ou não às vezes supera a realidade do perigo.

Então, por que a decisão de ir?

Talvez a previsão do tempo pareça melhor à primeira vista, mas na maioria das vezes é a pressão para aceitar a missão que acaba influenciando a decisão.

A pressão pode vir de várias fontes. A pressão pode ser auto-induzida pelo desejo de cumprir uma missão de salvar vidas. A complacência também pode alimentar essa pressão pois pode haver um comportamento de que “isso não acontece comigo”.

Em um recente relatório final de acidente do National Transportation Safety Board (NTSB) dos EUA, a pressão para decolar estava ligada a uma cultura de segurança deficiente.

Uma cultura organizacional que coloca desempenho e lucro antes da segurança pode levar a decisões erradas com base na garantia do emprego e na manutenção da satisfação da alta gestão.

A cultura de segurança sempre começa no topo e, se incorporada a um sólido sistema de gestão de segurança (SMS), muitas vezes levará a procedimentos seguros com base em dados e lições aprendidas.

O NTSB relatou que o acidente foi uma entrada inadvertida em IMC (IIMC) com múltiplas fatalidades; e que a cultura da empresa era pressionar as equipes a cumprir o maior número de missões possível, com pouca supervisão das políticas e procedimentos.

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Se usarmos esse acidente como um estudo de caso, os fatos nos levam ao extremo da  falta de cultura de segurança de voo. O piloto não recebeu instruções durante a troca de turno, informações sobre o clima, não fez uma avaliação de risco ou sequer procedeu a partida no helicóptero.

A missão foi aceita pelo piloto de saia de servico, que sem qualquer análise meteorológica, efetuou o procedimento de partida na aeronave para o piloto do novo turno que se aproximava, decolando noturno, sem OVNs e acabou se deparando com uma nevasca e veio a cair. Foram tantas decisões erradas que é preciso se debruçar em como a cultura de segurança da empresa permitiu isso.

Siga as regras

A maioria das operações tem uma cultura organizacional mais padronizada de supervisão. O IIMC ainda pode acontecer? Sim.

Se algum dos procedimentos falhar, pode haver uma quebra na corrente que pode causar um acidente. Quanto mais falhas, maiores são as chances do acidente.

Se um piloto não obtiver uma informação meteorológica completa e verificar que outros pilotos recusariam o voo, o risco é maior.

Se o piloto não faz uma avaliação de risco ou um dos tripulante não expressa preocupações sobre o clima ou fadiga ou outras questões questionáveis, o risco aumenta.

Voltamos para a cultura de segurança que permite o processo de tomada de decisão sem pressão e que incentive a consciência situacional que pode reduzir o risco da missão.

Treine, treine e treine

O treinamento para a possibilidade de IIMC também é importante. O treinamento mais eficaz requer uma autoavaliação honesta. Estes são os fatos:

  • A maioria dos voos de helicóptero é feita sob as regras de voo visual (VFR) – é a natureza da maioria das missões.
  • Habilidades de voo por instrumentos são perecíveis. A data de expiração dessas habilidades varia de acordo com o nível de experiência e classificações; entretanto, essas habilidades são perecíveis e irão expirar para todos que não praticam. Se não for praticado com frequência, as habilidades tornam-se fracas, na melhor das hipóteses.
  • Habilidades fracas, combinadas com um encontro não planejado, podem ser fatais.

Existem várias maneiras de praticar todas as habilidades de voo necessárias com vários graus de eficácia. O mais eficaz é usar um simulador onde você pode praticar em todos os níveis de condições IMC com pouco ou nenhum risco para a pessoa ou aeronave.

Muitos pilotos dizem que treinar em um simulador pode ser muito humilhante porque muitas vezes eles não são tão proficientes quanto pensavam, e isso é especialmente verdadeiro para situações de IIMC.

Em outras emergências, como perda de potência ou falha hidráulica, aprendemos procedimentos que quase podem ser classificados como memória muscular, pois treinamos os mesmos procedimentos, com a mesma lista de verificação, todas as vezes.

No caso do IIMC, a memória muscular parece enfraquecer à medida que as referências visuais são perdidas. A percepção repentina de que você não pode ver pode levar a perguntas como “Não sei o que fazer porque não consigo ver o que estou fazendo” e “Estou subindo, descendo ou curvando?”.

Alguma memória muscular para IIMC pode ser aprendida em um simulador com prática concentrada ou em treinamento de aeronave com um dispositivo de limitação de visão.

O treinamento em uma aeronave pode ser eficaz se o piloto realmente usar um dispositivo de limitação de visão conforme projetado. O treinamento em uma aeronave tem algumas limitações.

Em circunstâncias normais, você não pode voar em condições IMC durante o treinamento, então a parte inadvertida não é precisa quando você tem tempo para colocar um capuz para treinar. O treinamento permite que você pratique o voo por instrumentos e melhore sua capacidade de ler os instrumentos, o que pode ser crucial para sobreviver a um evento real.

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As soluções realmente não são complicadas. Se as condições VFR não podem ser garantidas, o piloto e a aeronave devem ser capazes de fazer uma transição para IFR segura. Se isso não for possível, o voo não deve acontecer.

A cultura de segurança começa na alta gestão e deve permitir decisões baseadas na operação segura, prontidão da tripulação e consciência situacional.

As operações aeromédicas podem ser seguras, e as boas decisões realmente fazem a diferença.

Artigo de autoria de Terry Palmer, Conselheiro de Aviação que atuou no Commission on Accreditation of Medical Transport Systems (CAMTS) por vários anos, publicado originalmente no Air Med and Rescue e traduzido pelo site Piloto Policial.

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