No mundo da asa fixa, “cockpit estéril” refere-se à disciplina de abster-se de todas as ações e comunicações não essenciais durante as fases críticas do voo, geralmente definidas como operações em solo, decolagem, subida, aproximação e pouso. As tripulações de companhias aéreas normalmente são obrigadas a manter um cockpit estéril abaixo de 10.000 pés.

Aeronaves rotativas, é claro, raramente atingem altitudes acima de 3.000 metros, exceto em resgates em montanha — mas pode-se argumentar que, em baixas altitudes, todas as fases do voo são potencialmente críticas. Uma definição alternativa para a cabine estéril para helicópteros — mantê-la livre de itens estranhos que possam causar distração ou algo pior — também merece ser considerada.

A Missão

Em 19 de julho de 2022, um helicóptero CH-47D (Chinook) da Columbia Helicopters, contratado pelo Serviço Florestal dos EUA (USFS), chegou a um heliporto perto de Salmon, Idaho, para combater um incêndio em rápida expansão na margem sul do Rio Salmon. Os voos de combate ao incêndio começaram no dia seguinte, utilizando um helibalde de 1.000 litros.

A aeronave

O helicóptero acidentado, N388RA, foi originalmente fabricado pela Boeing em 1972 e entregue ao Exército dos EUA como CH-47C. Em 1988, foi remanufaturado como CH-47D; o Exército o aceitou em 1989.

A aeronave foi vendida para a Columbia Helicopters em 2014 em um leilão da Administração de Serviços Gerais dos EUA e, em 2022, passou por uma nova revisão. A ROTAK Helicopter Services aceitou a entrega da aeronave em 5 de junho de 2022, com um tempo total de voo de 7.666,4 horas. O Chinook havia voado mais 69,5 horas até 20 de julho de 2022.

O CH-47D utiliza um par de motores turboeixo Honeywell T55-GA-714A, cada um com potência nominal de 4.777 cavalos de potência, para acionar dois rotores principais de três pás totalmente articulados, montados na proa e na popa. Visto de cima, o rotor dianteiro gira no sentido anti-horário e o traseiro no sentido horário, neutralizando assim a reação de torque e proporcionando controle de guinada e inclinação e rolagem sem a necessidade de um rotor de cauda. A aeronave foi classificada para um peso bruto máximo de 22.675 kg (50.000 lb) e recebeu o certificado de tipo na categoria restrita, com certificados operacionais para as Partes 133 (carga externa), 135 (táxi aéreo sob demanda) e 137 (aplicação aérea).

A tripulação

Ambos os pilotos possuíam licenças comerciais para pilotar helicópteros de asas rotativas, com habilitação para pilotar instrumentos e para ser instrutor de instrumentos. O piloto de 41 anos também possuía habilitação para pilotar aeronaves monomotoras e multimotoras. Ele acumulou um total de 5.120 horas de voo, das quais 4.015 foram no CH-47 ou em seu equivalente civil, o Boeing BV234.

O piloto concluiu as verificações de proficiência em referência vertical e carga externa em 27 de junho de 2022, “e foi aprovado para conduzir cargas externas de Classe A, B e C em um helicóptero CH-47D”. Ele também “demonstrou proficiência… [em] operações de combate a incêndios da Parte 137 no CH-47D”.

O copiloto de 36 anos tinha 1.727 horas de experiência de voo. Ele iniciou o treinamento de segundo em comando (SIC) no CH-47D em 27 de fevereiro de 2022 e registrou 6,6 horas como piloto em comando durante voos de treinamento e posicionamento. Nos dias 20 e 21 de julho, ele registrou 5 horas como SIC.

O voo

O local da captação de água ficava a apenas 400 metros da parte do incêndio onde a equipe havia sido designada para trabalhar, o que lhes permitiu fazer vários lançamentos em 1,5 horas de voo.

Por volta das 16h42, horário local, um morador local gravou um vídeo de 38 segundos do helicóptero pairando a 60 metros sobre o rio, com o helibalde vazio balançando perto da superfície da água. Ele subiu abruptamente cerca de 38 metros em 8 a 9 segundos, mantendo uma direção relativamente estável, e então guinou para a esquerda. Após girar cerca de 180 graus, a aeronave desceu, com a guinada para a esquerda acelerando até que o helicóptero colidisse com a margem do rio e a água.

Os bombeiros do USFS presentes no local presenciaram o acidente e resgataram os pilotos. Eles foram levados às pressas para hospitais próximos, mas faleceram em decorrência dos ferimentos. Ambas as mortes foram atribuídas a “múltiplos ferimentos por força contundente”; os exames toxicológicos deram negativo.

A investigação

O relatório final do acidente do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos EUA (NTSB) descreve a análise dos destroços pela organização em detalhes consideráveis. Item por item, eles eliminaram possíveis causas de falha mecânica em todo o sistema de controle de voo.

Várias fraturas nas barras de controle eram consistentes com danos causados por impacto, enquanto as manivelas associadas “se moviam livremente e não estavam travadas”.

Todos os quatro atuadores de controle inferiores integrados permaneceram em seus locais normais, e as conexões mecânicas entre suas saídas e a unidade de mistura do primeiro estágio estavam intactas. Ambas as unidades de mistura permaneceram instaladas, e as hastes de controle que as conectavam estavam intactas, exceto a haste de guinada esquerda/rolagem direita, que havia fraturado devido à sobrecarga.

Os plugues de expansão do lado da pressão foram arrancados dos atuadores de reforço superiores giratórios traseiros, mas isso foi atribuído às forças de impacto no solo.

Uma anomalia intrigante, no entanto, forneceu uma pista. Os pedais antitorque do piloto estavam presentes, mas haviam se desconectado de suas respectivas placas de ajuste de posição, de modo que a movimentação dos pedais não movia os eixos secundários correspondentes. A alavanca de posição do pedal direito “havia se movido além do seu limite e estava apontada para a esquerda”. Os pedais do copiloto permaneceram presos às suas placas de ajuste de posição, e o pedal direito estava ajustado para a posição “3”, ou central, consistente com a altura do copiloto. O pedal esquerdo, no entanto, estava na posição “5” ou totalmente para a frente.

Durante a recuperação dos destroços, o iPad da Apple, fornecido pela empresa, foi encontrado no rio. Três cortes distintos haviam sido feitos em um dos lados longos do dispositivo, e a carcaça estava dobrada da parte traseira em direção à tela.

Usando um CH-47D configurado de forma idêntica, os investigadores descobriram que se um iPad fosse colocado entre o pedal esquerdo do copiloto e a fuselagem próxima ao conjunto de suporte de deslizamento do calcanhar, a operação do pedal esquerdo do piloto fazia com que o iPad caísse mais longe e ficasse preso entre o pedal esquerdo do copiloto e o conjunto de suporte de deslizamento do calcanhar.

A aplicação do pedal direito do piloto comprimiu o iPad entre o pedal e o suporte; uma peça metálica vertical afiada na parte inferior desse suporte se alinhou com as ranhuras no iPad recuperado. A pressão do pedal direito pelo piloto “forçou o iPad a aplicar mais pressão na alavanca de ajuste do pedal do copiloto”. Com os cintos afivelados, nenhum dos pilotos conseguiria alcançá-lo.

Um estudo de simulação da Boeing descobriu que, embora apenas 50% do pedal fosse necessário para a curva inicial de 180 graus à esquerda, seria necessário comandar o pedal totalmente à esquerda para produzir o ângulo de guinada visto nos últimos três segundos antes do acidente.

Essas descobertas levaram os investigadores a concluir que, enquanto a tripulação de voo se preparava para o mergulho, o “iPad desprotegido” caiu sob o pedal esquerdo do copiloto e ficou preso entre o pedal e a fuselagem, impedindo que os pedais retornassem à posição neutra.

A inclinação repentina para baixo pode ter sido causada pelo copiloto ter batido acidentalmente no cíclico ao se inclinar para frente para tentar remover o iPad. O piloto provavelmente reduziu a propulsão na tentativa de desacelerar a rotação do helicóptero, o que permitiu que ele continuasse descendo, e seus esforços para ajudar a liberar o iPad aplicando pressão adicional no pedal permitiram que ele deslizasse para mais longe do alcance enquanto acelerava a guinada.

A causa provável foi, portanto, a falha da tripulação em prender adequadamente um iPad fornecido pela empresa, levando à sua queda para dentro do pedal esquerdo do copiloto e ao seu travamento, impedindo o piloto de interromper a guinada para a esquerda e resultando em perda de controle.

O operador confirmou que não havia motivo para a tripulação ter usado o iPad durante o voo. O copiloto deveria ter monitorado o medidor de carga do gancho de carga durante o embarque, mas, com base na reconstrução do NTSB sobre os danos ao tablet, parece altamente provável que ele também o estivesse segurando, precipitando a sequência do acidente quando o dispositivo, de alguma forma, escorregou de suas mãos.

A lição

A versão do manual de operações da ROTAK em vigor no momento do acidente impôs limites rigorosos ao uso de dispositivos eletrônicos portáteis (PED) na cabine de comando: o uso de celulares e PEDs por funcionários da empresa é estritamente proibido durante fases críticas de voo, operações em solo, manutenção e operações do veículo. Exceções podem ser feitas para emergências que exijam comunicação imediata e quando a utilização do dispositivo for crítica para a tarefa em execução.

Não importa se o copiloto estava usando o iPad ativamente ou apenas o segurando, o relatório do NTSB observa que “a segurança de todos os itens na cabine durante uma operação é necessária para garantir que eles não interajam negativamente com sistemas críticos, como controles de voo”.

O risco de distração do piloto causado por eletrônicos portáteis tem se tornado cada vez mais óbvio nas últimas décadas, mas objetos sólidos deixados soltos na cabine também podem causar interferência de um tipo muito mais tangível.