CENIPA divulga relatório de acidente com helicóptero do CBMMG em 2024

OURO PRETO (MG) — O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) divulgou o relatório final do acidente com o helicóptero BK117 C-2, matrícula PR-UEA, do Corpo de Bombeiros Militar de Minas Gerais (CBMMG), ocorrido em 11 de outubro de 2024. A aeronave retornava de uma missão de busca por um avião desaparecido quando colidiu com o relevo da Serra do Amolar, causando a morte dos seis ocupantes.

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A ocorrência teve início com o acionamento da Unidade Aérea Pública (UAP) do CBMMG para localizar uma aeronave desaparecida na região de Ouro Preto. O helicóptero decolou do Aeroporto da Pampulha, em Belo Horizonte, com dois pilotos, dois operadores aerotáticos, um médico e um enfermeiro a bordo.

Após localizar a aeronave, a equipe identificou que não havia condições para o pouso do helicóptero no local. A tripulação utilizou um trevo rodoviário próximo como ponto de apoio, de onde os profissionais de saúde seguiram por terra até os destroços. No local, foi constatada a morte do piloto da aeronave desaparecida.

Com o atendimento concluído, a equipe retornou ao helicóptero para iniciar o deslocamento de volta a Belo Horizonte. Durante a espera, porém, as condições meteorológicas se deterioraram. O piloto em comando informou à unidade que a visibilidade havia diminuído para cerca de 100 metros e, posteriormente, para aproximadamente 50 metros. Apesar das condições, a aeronave decolou às 20h45 (UTC).

Segundo a investigação, a visibilidade estimada no momento da decolagem era de aproximadamente 180 metros, abaixo dos mínimos exigidos para o voo visual. Cerca de 30 segundos após a saída, a tripulação perdeu as referências visuais com o solo. A aeronave ingressou inadvertidamente em condições meteorológicas de voo por instrumentos (IMC) e colidiu com o terreno aproximadamente 56 segundos após a decolagem. O helicóptero foi destruído.

Fatores identificados na investigação

O relatório classificou o acidente como IMC não intencional e voo controlado contra o terreno (CFIT). Entre os fatores contribuintes, o CENIPA apontou atitude, condições meteorológicas adversas, julgamento de pilotagem e percepção. A decisão de decolar com visibilidade abaixo dos mínimos regulamentares e prosseguir diante da perda das referências visuais foi considerada relevante para o acidente.

A investigação também examinou aspectos relacionados à capacitação e ao treinamento, coordenação da tripulação, cultura organizacional, estado emocional, fadiga, ilusões visuais, influências externas, planejamento de voo, planejamento gerencial, processo decisório, sistema de apoio e sobrecarga de tarefas. Esses elementos foram classificados como indeterminados, ou seja, não foi possível estabelecer de forma conclusiva sua contribuição para a ocorrência.

Entre os pontos analisados estavam o acúmulo de atribuições administrativas e operacionais dos pilotos, a organização das escalas, a ausência de treinamento periódico de Gerenciamento de Recursos de Tripulação (CRM) para os dois pilotos e a falta de evidências de um gerenciamento de riscos efetivamente implantado na unidade.

O documento também verificou que a aeronave estava com a documentação e a manutenção em dia, dentro dos limites de peso e balanceamento. Não foram identificadas evidências de falha mecânica que explicassem o acidente.

Medidas adotadas pelo CBMMG

Uma parte importante do relatório apresenta as providências adotadas pelo CBMMG após a ocorrência. As operações aéreas da unidade foram suspensas temporariamente, tanto na sede quanto nas bases deslocadas, até a implementação de medidas corretivas.

No campo da gestão de pessoas, a corporação incorporou uma psicóloga ao efetivo da unidade, com atuação voltada ao acompanhamento dos profissionais, à percepção de riscos e ao fortalecimento da cultura de segurança de voo. Também foram reestruturadas as escalas de sobreaviso, com períodos adicionais de descanso e ajustes de horários baseados em dados estatísticos de cada modelo de aeronave.

Para reduzir a sobrecarga de trabalho, foram abertos processos seletivos para ampliar o quadro de tripulantes e aumentar os intervalos entre as escalas. Profissionais que acumulavam funções administrativas complexas foram remanejados para atividades mais simples.

A corporação também promoveu intercâmbio operacional com tripulantes experientes de outras unidades aéreas públicas. Outra iniciativa foi a criação de um grupo técnico para revisar e atualizar os procedimentos internos e adequar os treinamentos periódicos aos requisitos do RBAC 90, com inclusão de capacitação em CRM para todos os tripulantes operacionais.

Entre as providências está ainda a criação de uma Comissão de Segurança de Voo, responsável pelo desenvolvimento e acompanhamento de indicadores relacionados às operações da unidade. Profissionais também passaram a ser encaminhados regularmente para cursos promovidos pelo CENIPA, com o objetivo de ampliar a disseminação da cultura de segurança operacional.

O relatório recomenda à Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) a divulgação dos ensinamentos da investigação às Unidades Aéreas Públicas, reforçando o cumprimento dos requisitos do RBAC 90, dos programas de treinamento e a implementação efetiva de um Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO), com foco na identificação de perigos e no gerenciamento dos riscos.

A investigação do CENIPA tem finalidade preventiva e busca contribuir para a segurança da aviação. O relatório não tem como objetivo atribuir responsabilidades administrativas, civis ou criminais.

RELATÓRIO NA ÍNTEGRA

Consulte e baixe o Relatório Final A-144/CENIPA/2024, elaborado pelo CENIPA, com os detalhes da investigação do acidente.