A Comissão de Investigação de Acidentes de Transporte (TAIC) da Nova Zelândia emitiu duas recomendações de segurança no relatório de acidente envolvendo um helicóptero da Airbus Helicopters AS350 (ZK-HEX), que teve o rotor de cauda colidido pelo bambi bucket, em 17 de fevereiro de 2019.
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Uma das causas prováveis do acidente pode ter sido que uma ou mais abas de velcro do Bambi Bucket Cloudburst tenham se desfeito, enroscando em no anel de aço inoxidável. Isso permitiu que a caçamba perdesse rigidez, o que provavelmente resultou em uma mudança repentina na estabilidade aerodinâmica da caçamba no fluxo de ar, levando o bambi bucket para atrás do helicóptero e os cabos de aço enroscassem no rotor de cauda.
As linha de aço do bambi bucket travou o rotor de cauda do helicóptero, resultando em uma perda de controle direcional no mesmo. O piloto iniciou uma descida para efetuar um pouso de emergência em uma área de floresta, resultando em danos significativos na aeronave. O piloto recebeu ferimentos leves. Não foi possível determinar a razão para as abas abas de velcro do bambi bucket terem se desfeito.
O fabricante do Bambi Bucket Cloudburst desenvolveu melhorias no projeto para reduzir a probabilidade das abas do fixador de velcro serem desfeitas, mas a modificação não era obrigatória. Portanto, a TAIC fez uma recomendação para que o fabricante do Bambi Bucket Cloudburst assegure que todos os equipamentos com este sistema de fixação tipo velcro sejam modificados com as melhorias de design. Existem 128 Bambi Bucket Cloudburst vendidos com esta configuração, sendo 33 na Nova Zelândia.
A TAIC também descobriu que os cabos de aço do Bambi Bucket Cloudburst tinham um comprimento que provavelmente aumentava o risco da carga externa entrar em contato com o rotor de cauda.
A TAIC constatou que, no momento do acidente, não havia orientação suficiente para os pilotos sobre o comprimento de linha apropriado para as operações com bambi bucket.
Desde então, o fabricante da aeronave (Airbus Helicopters) publicou um Aviso de Informações de Segurança nº 3349-S-25 sobre esse assunto, definindo que o comprimento total do equipamento deve ser no mínimo 15 cm menor que a distância do gancho de carga externa ao rotor de cauda.
Veja aqui o Aviso de Informações de Segurança nº 3349-S-25 da Airbus Helicopter
Achados da Investigação
- Os cabos de aço do bambi bucket entrou em contato e desativou o rotor de cauda enquanto o helicóptero estava em voo para a frente.
- É provável que uma ou mais presilhas de velcro que o tubo de de aço inoxidável do bambi bucket se desfez e o deslocou o anel central da caçamba.
- Não foi possível determinar o motivo das abas de velcro terem se desfeito.
- O anel de aço inoxidável deslocado muito provavelmente permitiu que a forma da caçamba mudasse no fluxo de ar, resultando no deslocamento repentino do bambi bucket para perto do helicóptero, e dos cabos de aço de suporte colidindo no rotor de cauda.
- O Bambi Bucket Cloudburst tinha um sistema de fecho de velcro que tinha o potencial de se desfazer durante as operações. O fabricante da caçamba desenvolveu melhorias no projeto para reduzir a probabilidade das abas do fixador de velcro serem desfeitas, mas essas modificações não eram obrigatórias.
- O fabricante da caçamba desenvolveu informações operacionais e limitações para o uso de seus Bambi Bucket Cloudburst, mas não divulgou proativamente essas informações aos operadores.
- Os cabos de aço de suporte do Bambi Bucket Cloudburst tinham um comprimento (8,5 m) que provavelmente aumentava o risco da carga externa entrar em contato com o rotor de cauda.
- Não havia orientação suficiente disponível para os pilotos sobre o comprimento de linha apropriado para operações com Bambi Bucket.
Projeto do fixador de velcro em Bambi Bucket Cloudburst
Devido ao ambiente de uso hostil, o design cria o potencial para que os fechos de velcro usados nos Bambi Bucket Cloudburst sejam desfeitos durante as operações. Isso foi evidenciado por ocorrências anteriores e este acidente.
Divulgação de informações operacionais e limitações dos Bambi Bucket Cloudburst
Quando os fabricantes têm informações sobre a operação insegura de um item do equipamento usado em uma função crítica para a segurança, mas não tornam essas informações prontamente acessíveis, possivelmente resultando em práticas de trabalho seguras menos do que ideais. Nenhuma ação foi tomada para resolver este problema de segurança. Portanto, a TAIC fez uma recomendação para resolver esse problema.
Orientação insuficiente para os pilotos acerca do comprimento de linha apropriado para operações de Bambi Bucket Cloudburst
No momento do acidente, não havia orientação suficiente disponível para os pilotos sobre o comprimento de linha apropriado para operações com Bambi Bucket Cloudburst. Isso aumentou o risco de um comprimento de linha incorreto sendo usado e cargas aerodinamicamente instáveis em contato com o rotor de cauda. O Aviso de informações de Segurança da Airbus nº 3349-S-25, que fornece orientações sobre esse assunto, foi publicado após o acidente.
Recomendações de Segurança
Em 25 de junho de 2020, a TAIC recomendou que:
1. O fabricante do equipamento Bambi Bucket Cloudburst analise e aprimore os Manuais de Operação para todos os seus equipamentos para incluir quaisquer procedimentos operacionais e de manutenção recomendados, diretrizes e limitações, e desenvolver um registro atualizado de usuários e disseminar ativamente essas informações para eles. (007/20)
2. O fabricante do equipamento Bambi Bucket Cloudburst garante que todos os equipamentos com fechos de velcro sejam modificados para incorporar melhorias no design do fixador. (008/20)
Leia aqui o Relatório Final do Acidente com o helicóptero AS350 ZK-HEX
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